|
| 1.Я чувствую упадок сил. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 2.Жизнь мне кажется пустой и бессмыленной. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 3.Я часто беспокоюсь, что у меня есть или может быть серьезная болезнь. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 4.У меня часто без причины колебляться артериальное давление или учащается пульс. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 5.Я стал(а) неадекватно раздражительным. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 6.Не могу избавиться от неприятных, тягостных мыслей, приходящих в голову. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 7.Меня часто беспокоят болевые, тягостные или похожие на боль ощущения в теле или голове. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 8.У меня бывают запоры, даже без нарушения обычного режима питания. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 9.Я быстро устаю от обычных и привычных занятий. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 10.Я чувствую снижение энергии, упадок сил. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 11.Я очень ярко представляю себе, что происходит или может происходить в моем организме. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 12.У меня существенно изменилась масса тела или нарушился аппетит. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 13.Я с трудом переношу яркий свет, звуки, сильные запахи. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 14.Я не могу и не хочу делать что-то, хотя знаю, что это нужно сделать. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 15.Я часто прислушиваюсь к своему самочувствию. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 16.Я хуже чувствую себя утром, хотя явной причины нет. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 17.Мне трудно сосредоточиться даже на важных вещах. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 18.Я разочаровал(ла)ся в себе. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 19.Меня часто беспокоят признаки тяжелого заболевания, которое не замечают окружающие. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 20.Мое самочувствие существенно различно в разное время года. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 21.Я плохо сплю. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 22.Я не имею сил или желания заставить себя что-то сделать. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 23.Я забочусь о том, как преодолеть свою болезнь. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 24.Ухудшение моего самочувствия возникает без какой-то видимой причины. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 25.Мое самочувствие меняется (ухудшается) в течение дня. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 26.Мне тяжело делать вещи, которые всегда были привычными. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 27.Я раздражаюсь, если кто-то говорит, что хорошо выгляжу, а я чувствую себя плохо. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 28.Моя кожа стала сухой, во рту возникает сухость. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 29.Я чувствую вялость и усталость в теле. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 30.Мне без причины грустно (тоскливо). |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 31.Я боюсь тяжелой или смертельной болезни. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 32.Мои родители или другие родственники болеют тем же (или похожими), чем и я. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 33.Мне трудно сдерживать свои чувства. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 34.Я не способен(а) мыслить с такой же ясностью, как раньше. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 35.Мне трудно забыть о себе и думать о других вещах. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 36.Моя болезнь 1-2 раза в году периодически усиливается, а потом постепенно уходит. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 37.Мне стало трудно думать и рассуждать. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 38.Я потерял(а) интерес к приятным ранее мне вещам и занятиям. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 39.Мне трудно поверить врачу, когда он говорит, что у меня нет ничего серьезного,
о чем стоит беспокоиться. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 40.Часто ловлю себя на том, что неоднократно повторяюсь в мыслях, действиях,
не доводя их до конца. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 41.Моя память уже не та, что раньше. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 42.Я считаю, что окружающие несерьезно воспринимают мое состояние здоровья. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 43.Меня часто клонит ко сну в течение дня. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 44.Я не имею планов или надежд на будущее. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 45.О своем здоровье я беспокоюсь больше, чем другие. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 46.Мне трудно без подсказки вспомнить какое-то слово или информацию. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 47.Я чувствую себя менее счастливым(ой), чем остальные люди. |
Да
Нет
Не знаю
|
|
| 48.Я активно ищу различные (традиционные,нетрадиционные) способы лечения. |
Да
Нет
Не знаю
|
|