Спасите Наши Души : Библиотека

В нашей Библиотеке хранятся статьи по психиатрической тематике, а также немного других материалов.

К списку публикаций

Двойная маска тревожных расстройств: трудности диагностики и адекватной терапии

рубрика: Проблемные статьи, дата и время: 18.06.2019 20:09:21

ДВОЙНАЯ МАСКА ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ: ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И АДЕКВАТНОЙ ТЕРАПИИ

Авторы: Кочурова А.С., Хейгетян АФ..

Научный руководитель: доцент Дмитриев М.Н.

Кафедра психиатрии,

ФГБОУ  ВО  Ростовский ГМУ,

Ростов-на-Дону,

Россия

DOUBLE MASK ANXIETY DISORDERS:

PROBLEMS OF DIAGNOSIS AND ADEQUATE THERAPY

Autors: Kochurova A.S., Hejgetjan A.F .

Supervisor: Associate Professor  Dmitriev M. N.

Department of Psychiatry

Rostov State Medical University,

Rostov-on-Don,

Russia


 

Аннотация: Тревожные расстройства являются важной медицинской и социальной проблемой последних десятилетий. Существует проблема типирования их границ в общемедицинской сети. Это приводит к гиподиагностике тревожных расстройств. Поэтому тревога является маскированной психической патологией. Она часто может быть проявлением аутохтонных психических заболеваний. Тревожные и панические расстройства  часто встречаются в структуре болезней аффективного и шизофренического спектра. Тревога может служить маской этих психозов.  Это усложняет их своевременную диагностику и лечение.

Ключевые слова: тревожные расстройства, панические расстройства, шизофрения, биполярное аффективное расстройство, коморбидность, терапия тревоги.


 

Abstract: Anxiety disorders are important medical and social problem in recent decades. There is a problem of typifying their borders in primary care.  This leads to hypodiagnosis of anxiety disorders. Therefore, the anxiety is masked mental pathology. It can be a manifestation of autochtonous mental illness very often. Anxiety and panic disorders occur in the structure of disease affective and schizophrenic spectrum diseases very often.   Anxiety can serve as a mask of these psychoses.  This makes them timely diagnosis and treatment.

Key words: anxiety disorders, panic disorders, schizophrenia, bipolar affective disorder, comorbidity, therapy anxiety.


 

Тревожные расстройства (ТР) представляют собой достаточно обширную группу психических расстройств формально непсихотического уровня, которые характеризуются сочетанием сомато-вегетативных, эмоциональных, идеаторных, поведенческих компонентов, преломляющихся через личностно-характерологические стереотипы реагирования. Частота ТР за последние десятилетия  растет во всем мире. С одной стороны, это связано с улучшением качества диагностики, прежде всего за счет использования простых психометрических тестовых систем [12; 15; 31], рассчитанных даже не на узких специалистов. Так на 2015г по данным ВОЗ (на 2015г), тревожные расстройства (ТР) являются одними из самых частых психических заболеваний в мире и в России:3,6% и 3,1% взрослого населения соответственно [21]. Прицельное эпидемиологическое исследование только одной разновидности ТР – генерализованной тревоги, проведенное в Канаде в тот же временной период, показывает значительно большие значения – распространенность в течение жизни достигает 8,7% населения, а 12-месячный показатель распространенности составляет 2,6% [22]. Частота выявления ТР даже в одном регионе мира в одно время может отличаться в два раза – от 3,2% в Украине и Молдове, до 6,2% во Франции,  6,3% в Ирландии, 6,4 % в Нидерландах соответственно [21]. Эти данные подчеркивают примат методологических установок в выявлении и квалификации данной патологии, а не уровень средовых и социально-стрессовых факторов [5].

Касаясь ситуации в России, можно отметить гиподиагностику ТР и иных психосоматических заболеваний, [3;4; 9 ],  что связано как с низким уровнем компетенции в данной проблемы специалистов первичного медицинского звена, так и иных причин – от реальной сложности дифференциальной диагностики до установочного отношения отдельных врачей.

Сложности дифференциальной диагностики связаны со значительным удельным весом облигатных вегетативных симптомов, затрагивающих различные органы и системы, которые могут носить перманентный, фазнопротекающий или пароксизмальный характер, что создает иллюзию декомпенсации того или иного внутреннего органа [4;10].  Возникает т.н. соматическая/неврологическая «маска» психической патологии.  При этом сами м вегетативные проявления могут  выступать в роли провоцирующего  фактора, запускающего сложный каскадный механизм вовлечения в болезнь  психических  составляющих, в частности обсессий и фобий ( нозофобий, агорафобий с избегающим поведением и т.п.). Непонимание врачами примата генезиса и синдромотаксиса психопатологических нарушений над сомато-вегетативными в длиннике заболевания приводит к искаженной интерпретации  всего комплекса симптомов. Так до 80% пациентов с паническим расстройством длительно лечились у врачей общей практики (терапевтов) [4;9]. 

Но даже в случае адекватного выявления  ТР врачей и пациентов может поджидать определенная диагностическая и терапевтическая ловушка, связанная с нарушением понимания места и роли тревоги в структуре иных психических заболеваний. Переход с нозоцентрических принципов диагностики, характерных для отечественной медицинской школы, на операциональные, лежащие в основе современных классификаций DSM-4,5 и МКБ-10,11,  привел к тому, что современный врач фиксирован на поиске и оперативном устранении синдрома или даже симптомокомплекса по стандартизированным алгоритмам. За рубежом к ним относят превалирование психотерапевтического подхода (когнитивно-поведенческая терапия, реже иные психотерапевтические стратегии) [19;20]. Фармакологическими препаратами выбора первой линии  являются антидепрессанты из групп селективного ингибирования обратного захвата серотонина или серотонина и норадреналина [19; 26], которые практически не рекомендуются как монотерапия, а чаще в комбинации с психотерапией. Если иностранные специалисты не рекомендуют транквилизаторы бензодиазепинового ряда и трициклические антидепрессанты для лечения ТР, то в России это допускают как средства выбора [11].

В  разных странах  существуют устойчивые представления о пользе сосудисто-ноотропной терапии ТР и допускается возможность использования т.н. альтернативных методов лечения (гомеопатия, рефлексотерапия, мануальная терапия, биоэнергетические методики и т.п.), якобы восстанавливающих энергетический обмен или снижающие гипоксию клеток головного мозга [12]. Несмотря на очевидную нелепость таких методов для специалистов-психиатров, эти установки распространены в среде практикующих врачей- неврологов и терапевтов [3], что оправдывается существованием коморбидной патологии. По сути, используя страх самого пациента и его семьи по поводу обращения  за психиатрической помощью и усиливая стигматизацию, такие медицинские работники «сенсибилизируют»  больного  по поводу существующих, но несущественных телесных  патологий  и  вызывают ятрогенную терапевтическую резистентность [9]. Но даже в случае соблюдения стандартов терапии  до 40 % пациентов с ТР не получают должного облегчения [9], что заставляет специалистов во всем мире искать дополнительные методики и подбирать средства для аугментации базовой терапии [23;26].

Такая ситуация может быть объяснена тем, что ТР зачастую не являются самостоятельным заболеванием, а проявлением фенотипа аутохтонных (эндогенных) психических заболеваний [1;2;5;6].  В таком случае можно говорить о двойной маске – когда будучи сами частым вариантом маскированной патологии они в свою очередь скрывают проявления более сложных и тяжелых психоневрологических расстройств.

На сегодняшний день накоплен значительный объем наблюдений о связи  тревоги с аффективными психозами и расстройствами шизофренического спектра [14 ; 17 ].

Она является значимым фактором риска развития депрессии [33]. Установлена корреляционная связь с профилем и выраженостью ТР и тяжестью биполярного аффективного расстройства (БАР) [16 ]. ТР возникают до манифестации   психоза и могут рассматриваться как предиктор высокого риска его развития  [25]. Тревога является предиктором более высокой частоты маниакальных/гипоманиакальных эпизодов и фактором, модифицирующим различную длительность течения маний и депрессий внутри самого БАР  [32].

  Особый интерес представляет сопряженность ТР и шизофренических психозов. Так отдельные психотические проявления отмечали у 10%  детей имеющих тревожные и функциональные соматические симптомы даже  в предпубертатный период [29]. В подростковом возрасте тревога в сочетании с фобиями и отрывочными галллюцинациями имела определенное клиническое своеобразие :  страхи были ситуационно немотивированны, пациенты чрезмерно фиксированы на своих переживаниях, вплоть до растерянности  и убеждены в реальности иллюзорно-галлюцинаторных феноменов  [8]. ТР могли сохраняться как осевой синдром на протяжении нескольких лет после дезактуализации собственно психотической симптоматики. В случае манифестных (психотических) форм шизофрении у более взрослых пациентов ТР имели высокую сопряженность  со слуховыми галлюцинациями и депрессией [18]. Тревожные и особенно панические проявления с высокой частотой являются неотъемлемой частью развития (синдромокинеза) психотического приступа даже параноидной структуры [28,30].

В случае т.н. неманифестных («вялотекущих») вариантах шизофрении   как раз развернутые и атипичные панические атаки являются характерным проявлением болезни [7].  В дальнейшем персистирующая тревога также будет осевым симптомокомплексом вокруг которого формируются депрессивные и обсессивно-фобические расстройства [13].

Знание этих закономерностей позволяет понять, что стандартная терапия ТР не может остановить развитие эндогенной психической патологии. Такие пациенты будут нуждаться в биологических терапевтических подходах, адекватных основному психическому расстройству [24]. Акцент на психотерапию, несмотря на допустимость ее применения при шизофрении или БАР [27],  не может обеспечить достижение устойчивой комплекснй ремиссии, а скорее сыграет роль ятрогенного фактора затягивающего психоз.

В качестве демонстрации актуальности обозначенного методологического подхода, а также  трудностей диагностики и терапии в повседневной практике приводим клиническое наблюдение.

На амбулаторный прием психиатра обратился пациент Исмаил Н., 35 лет, неработающий, постоянно проживающий в Республике Северная Осетия Алания. На консультацию пришел в сопровождении матери. Характерологически преморбидно малообщительный, занимался силовым спортом. Из анамнеза известно, что в возрасте 21 года без видимых причин весной 2003г  возникло сильное внутреннее напряжение с чувством сильного сжатия и давления в грудной клетке. Эти ощущения прогрессирующе нарастали на протяжении 1-1,5 месяцев и достигли степени выраженной психалгии настолько, что взрослый парень мог кричать от боли. Была сильная тревога, беспокойство. Артериальное давление могло периодически подниматься до 200/100 мм.рт.ст., сопровождаться сердцебиением. Возник страх смерти от инсульта или инфаркта миокарда. На фоне переживаний за свое здоровье были транзиторные боли в области сердца и головы, которые пациент отличал по характеру от изнуряющих сдавливающих  ощущений.  На фоне эмоционального напряжения без видимых причин возникала злость на людей, особенно родителей. Нарушился сон – мог не спать до 2-3 суток, был перевозбужден. Диссомнические расстройства разной степени выраженности сохраняются и до настоящего времени. Обратился за медицинской помощью по месту жительства к неврологу. Был госпитализирован в местную  ЦРБ с диагнозом «вегето-сосудистая дистония, остеохондроз шейного отдела позвоночника».  Облегчения от терапии этилметилгидроксипиридина сукцинатом (мексидолом), пирацетамом и гидроксизином (атараксом) не почувствовал. Неврологи посчитали, что состояние пациента связано с патологией сердца. Наблюдался у кардиолога на протяжении нескольких месяцев. Были испробованы различные комбинации антигипертонических и метаболических средств без особого результата. После чего лечащий врач посоветовал обратиться к нетрадиционной медицине и рекомендовал религиозного целителя, проживавшего в соседней республике. На протяжении 1,5 лет пациент периодически ездил в горы к «экстрасенсу-биоэнерготерапевту», который проводил над ним и его матерью своеобразные ритуалы (нагревал голову феном для волос, произнося при этом молитвы, заставлял выполнять определенные действия для изгнания «джина»). Экстрасенс запретил обращаться к врачам. В 2005 году после одного из таких «сеансов терапии» пациент стал испытывать сильный ужас, страх смерти, при этом возникло чувство растерянности. Вернулся домой с рыданиями. Долго сидел на одном месте. В голову пришла чужая мысль, якобы принадлежащая экстрасенсу Вахе: «Ты должен помучаться и переболеть. А потом станешь ясновидящим». На протяжении всех этих лет Исмаил периодически «слышит» эту мысль, которая не дает покоя до сих пор. После появления «голоса» возникло еще большее беспокойство, сильная тоска, стал метаться по дому и двору, возникло чувство безысходности ( «как будто  мою душу заперли»). Полагал, что в него вселился другой человек: во рту чувствовал необычные «бултыхающие воздействия», чувствовал что «глаза стали не мои». При этом было ощущение непонятного «болевого шока» в голове. Через несколько дней угнетенное сосотяние сменилось эйфорией: стал громко смеяться, т.к. мог «телепатически разговаривать».  Родители  несколько раз приглашали на дом знакомого невролога. Тот советовал седативные травяные сборы и выписывал бромдигидрофенилбензодиазепин (феназепам), который немного притупил поведенческие нарушения. Весной 2007г ( 25 лет)  Исмаил внезапно почувствовал мысленные приказы внутри головы: «Выходи из машины. Иди в лес. Найди собаку и т.п.». Пациент стал выполнять приказы «голоса», считая это частью посвящения в экстрасенсы. Такие приказы и соответствующее поведение сохранялось несколько лет.

Настроение на протяжении этого времени было переменчивым: периоды радости, с приливом энергии и разговорчивостью могли сменяться тоской, с вялостью, заторможенностью. На протяжении всего времени «стержневыми» чувствами оставались внутренняя тревога, напряжение. Боясь огласки родители за психиатрической помощью длительно не обращались, но  все же в 2011г. повезли сына на лечение в Московский НИИ Психиатрии. Там был выставлен диагноз «параноидная шизофрения» и назначена схема терапии рисперидон 4 мг/сут + клозапин 50 мг/сут +тригексифенидил 2 мг/сут.  Через 3 дня пациент прис согласия родителей сбежал из клиники, вернулся домой и на протяжении последних 7 лет монотонно принимает рисперидон 4 мг/сут + клозапин 6,25 мг/вечер. Эти лекарства мать достает через знакомых, т.к. семья отказалась госпитализировать Исмаила и ставить его на учет к районному психиатру. При сильной слабости самопроизвольно принимает мельдоний (милдронат). На протяжении всего этого времени не работал. Потерял  друзей. До минимума сузился круг общения.  Несколько лет назад переехал жить к бабушке после ссоры с родителями. В настоящее время в психическом статусе обращает внимание сохранность всех видов ориентировки.  Считает, что может улавливать «фрагменты чужих мыслей», допускает возможность «телепатии». Уровень тоски небольшой («примерно 10% от прошлого»), но сохраняется тревожность, напряжение. Испытывает ангедонию. Чувство боли в груди присутствует в незначительной степени. Значимых нарушений биоритмов нет. Постоянно фиксирован на своих телесных ощущениях. Переживает, что в юности «проявлял слабость». Интеллектуально сохранен. При беседе выявлены структурные нарушения мышления в виде разноплановости, соскальзывания по малому признаку. Согласился на консультацию психиатра только по рекомендации близкого родственника. Планы на будущее – аморфны.  Ни к чему в жизни ни стремится. Смирился со своей ролью «вечного больного». Живет на иждивении родителей.  Критика  к своему состоянию нарушена, но присутствует чувство болезни. Соматически -  избыточного питания. Неврологически – легкая степень акатизии.

Данный  клинический случай демонстрирует, что среди врачей общемедицинской сети отсутствовали знания и представления о ТР. На протяжении  около года пациент получал нерациональную соматотропную терапию в государственных лицензированных медицинских учреждениях. Свою диагностическую и терапевтическую беспомощность врач выразил через ятрогенную рекомендацию. В силу установочного поведения, семья была ориентирована на отказ от психиатрической помощи и направлена  за парамедицинской помощью, что является грубым нарушением не только диагностических и терапевтических стандартов, но и врачебной этики.

Даже после этого на протяжении длительного времени в клинической картине преобладали симптомы ТР  непсихотического уровня, что позволяло применять широкий ассортимент фармакологических и психотерапевтических интервенций с высокой вероятностью благоприятного прогноза.

Непонимание эндогенной природы заболевания в сочетании с индуцированным воздействием экстрасенса привело к манифестации психоза –  тревожное расстройство трансформировалось в аффективно-параноидный приступ. Наличие как депрессивного, так и маниакального полюса  аффективных радикалов в длиннике заболевания четко указывает на конкретный вид психоза – шизоаффективное расстройство, смешанный тип. К сожалению, типовая современная российская ошибка квалификации почти всех расстройств, сопровождающихся галлюцинациями и бредом,  как параноидной шизофрении привело к нерациональному фармакологическому подходу – по сути монотерапии нейролептиком в недостаточно эффективной  дозе (вместо комплексной терапии, куда обязательно должен входить тимостабилизатор). В свою очередь это привело к патоморфозу течения болезни и вторичным поведенческим и когнитивным нарушениям.

Цена «снежного кома» перечисленных диагностических, терапевтических и этических ошибок – искалеченная жизнь молодого человека, его  полная социальная дезадаптация и высокое бремя экономических и социальных издержек для всей семьи.

Данный пример показывает, что непонимание клиники ТР и их интерпретации в структуре нервно-психических заболеваний приводит к значимым медицинским и социальным последствиям. Наоборот, правильный  подход  позволяет добиться значимых  результатов, а именно  оптимизировать алгоритмы клинико-параклинических исследований, обозначить  приоритет тех или иных терапевтических стратегий:  от выбора базовой психотерапевтической методики, до обоснованного выбора фармакологических стратегий, что приводит к высокому уровню респонса и формированию устойчивых ремиссий.


 


 

Список литературы:

1. Аутохтонные непсихотические расстройства/ под ред. А.П. Коцюбинского. – С.-Пб. – 2015. – 495с.

2. Дмитриев М.Н. О понимании сущности пароксизмальных психовегетативных расстройств / М.Н. Дмитриев // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. – 2014.  – Т. 6. № 3. – С. 61-64.

3.  Дмитриев М.Н. Особенности диагностики и терапии тревожных расстройств в общесоматической медицине / М.Н. Дмитриев // Ранняя диагностика и современные методы лечения на этапе первичного звена здравоохранения: сб. статей ХII конф. врачей первичного звена здравоохранения Юга России /  под ред. С.В. Шлык, Г.В. Шавкуты. – Ростов н/Д  – 2017. – С.39-43.

4. Дмитриев М.Н. Проблема непсихотических психических расстройств в общемедицинской сети / М.Н. Дмитриев // Главный врач Юга России. – 2008. –  № 1 (13). – С. 44-46.

5. Дмитриев М.Н.  Связь тревожных и иных психических расстройств: коморбидность или соподчиненность? / М.Н. Дмитриев // Коморбидность и клиническая антропология физических заболеваний и психических расстройств: от интеграции к персонификации:  матер.  Всерос.  междисциплинарной конференции с международным участием) / под ред. Н.А. Корнетова  – Томск: Изд-во СибГМУ, 2018 – С.40-44.

6. Дмитриев М.Н. Тревожные расстройства как маска эндогенны (аутохтонных) психических заболеваний / М.Н. Дмитриев // Соматоневрология: материалы IX Всероссийской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых. – Ростов н/Д. -  2018. – С.86-92.

7. Дубницкая Э.Б. Транзиторные психозы с картиной экзистенциальных кризов / Э.Б. Дубницкая, Д.В. Романов // Психиатрия. – 2007. — №4 (28). – С.26-34.

8. Малкова Е.Е. Патопсихологические проявления тревоги при психозах в подростковом возрасте / Е.Е Малкова // Вестник психотерапии. – 2012. –  № 41.  – С. 81-98.

9. Овчинников А.А. Тревожные (панические) расстройства в общемедицинской практике )диагностика и терапия)  / А.А. Овчинников,  Н.Ю. Ракитская / Медицина и образование в Сибири. – 2009. – № 2. –  С. 3.

10. Сукиасян С.Г. Cоматизированные психические нарушения / С.Г. Сукиасян, Н.Г. Манасян, С.С.  Чшмаритян //  "Журнал неврологии и психиатрии". – 2001. – Вып.2. – С. 57 – 61.

11. Технология реабилитации пациентов с эпизодической пароксизмальной тревогой  / Т.В. Казенных, Е.М. Епанчинцева, А.А. Иванова и др. // Современные проблемы науки и образования. –2016. –№ 4. – С. 43.

12. Тёрнер Т. Тревога: Ответы на ваши вопросы / Т. Тёрнер  –  Будапешт. Изд-во Elsevier Science Limited, 2003. – 192с.

13. Щербакова И.В. Коморбидность тревожно-фобических и депрессивных расстройств у больных неврозоподобной шизофренией / И.В. Щербакова, В.Ю. Крылатых// ХVI съезд психиатров России. Всерос. НПК с международным участием «Психиатрия на этапах реформ: проблемы и перспективы»: тезисы / под общ. ред. Н.Г. Незнанова. – СПб. – 2015 – С .995.

14. Anxiety disorder comorbidity in bipolar disorder, schizophrenia and schizoaffective disorder / S. Young, D. Pfaff, K.E. Lewandowski [et al.] // Psychopathology.  – 2013. – Vol.46 (S.3). – P.176-185.

15. Anxiety disorders in primary care:  prevalence, impairment, comorbidity, and detection / Kroenke K., Spitzer R.L., Williams J. [et al] // Ann Intern Med. – 2007. – Vol.146. – P.317-325.

16. Anxiety disorders in 318 bipolar patients: prevalence and impact on illness severity and response to mood stabilizer / C. Henry, D. Van den Bulke , F. Bellivier [et al.] // J Clin Psychiatry. –2003. – Vol.64(S.3). – P.331-335.

17. Anxiety symptoms in a major mood and schizophrenia spectrum disorders/ B. Karpov , G. Joffe, K Aaltonen [et al.] // Eur Psychiatry.  – 2016.  – Vol.37 – P.1-7.

18. Association of auditory hallucination and anxiety symptoms with depressive symptoms in patients with schizophrenia: A three-month follow-up / Y.H. Chiang , J.W. Beckstead, S.C. Lo , C.Y. Yang // Arch Psychiatr Nurs.  – 2018. –Vol.32(S.4). – P.585–590.

19. Bandelow  B. Treatment of anxiety disorders / B.  Bandelow, S.Michaelis,  D. Wedekind //  Dialogues Clin Neurosci. – 2017. – Vol.19(S.2). – P.93–107.

20. Comparative Effectiveness and Safety of Cognitive Behavioral Therapy and Pharmacotherapy for Childhood Anxiety DisordersA Systematic Review and Meta-analysis / Zh. Wang,; S.  Whiteside, L. Sim  [et al.] // JAMA Pediatr. – 2017. –  Vol.171(S.11). – P.1049-1056.

21. Depression and Other Common Mental Disorders: Global Health Estimates. Geneva: World Health Organization; 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

22. Descriptive Epidemiology of Generalized Anxiety Disorder in Canada / R. A. Watterson,  J. V. Williams, , D.H. Lavorato, S.B. Patten  // Can J Psychiatry. – 2017. – Vol.62(S.1).  – P. 24-29.

23. Efficacy of typical and atypical antipsychotics for primary and comorbid anxiety symptoms or disorders: a review/ K. Gao , D. Muzina , P. Gajwani , J.R. Calabrese // J Clin Psychiatry. – 2006. – Vol.67(S.9).  – P.1327-1340 .

24. Freeman M.P. The comorbidity of bipolar and anxiety disorders: prevalence, psychobiology, and treatment issues / M.P. Freeman , S.A. Freeman, SL. McElroy //  J Affect Disord. – 2002.  – Vol.68(S.1). – P.1-23.

25. Goes F.S.  The importance of anxiety states in bipolar disorder / F.S. Goes //Curr Psychiatry Rep. – 2015. – Vol.17(S.2). – P.3.

26. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care / B. Bandelow, L.Sher, R. Bunevicius  [et al.] // J Psychiatry Clin Pract. –2012. – Vol.16(S.2). – P.77–84.

27. Opoka S.M. The Effect of Cognitive Behavioral Interventions on Depression and Anxiety Symptoms in Patients with Schizophrenia Spectrum Disorders: A Systematic Review / S.M. Opoka, T.M. Lincoln // Psychiatr Clin North Am. – 2017.  – Vol.40(S.4). – P.641–659.

28. Panic psychosis: paroxysmal panic anxiety concomitant with auditory hallucinations in schizophrenia [Электрон. ресурс]  /  Th. Gabíni, Th. G. Ricci, J. P. Kahn [ et al.] // Rev. Bras. Psiquiatr. – 2017. – Vol.39. №1. Режим доступа: http://dx.doi.org/10.1590/1516-4446-2015-1690  [ 01.02.2018].

29. Psychotic experiences are associated with health anxiety and functional somatic symptoms in preadolescence / M.K. Rimvall, C.P. Jespersen,  L. Clemmensen [ et al.] // J Child Psychol Psychiatry. – 2018. –  Oct 5. doi: 10.1111/jcpp.12986. [Epub ahead of print] 

30. Schizophrenia dissection by five anxiety and depressive subtype comorbidities: Clinical implications and evolutionary perspective / A.B. Veras, S. Cougo, F. Meira [ et al.] // Psychiatry Res. – 2017. – Vol. 257. – P. 172-178.

31. Screening for anxiety, depression, and anxious depression in primary care: A field study for ICD-11 PHC/  D.Goldberg, G.Reed, R.Robles [et al.] // Journal of Affective Disorders. – 2017. – Vol.213. – P.199-206.

32.The role of lifetime anxiety history in the course of bipolar spectrum disorders / M.K. Titone , R.D. Freed, J.K. O'Garro-Moore  [et al.]// Psychiatry Res. –2018. – Vol.264. – P.202–209.

33. Wittchen H.U.  Generalized anxiety disorder – a risk factor for depression? / H.U.  Wittchen // Int. J. Met. Psych. Res. – 2006. Vol.10(S.1). – P.57–57.


 

Комментарии:

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий

Powered by SM Biblioteka v 0.3 from Super-M, 2019