Спасите Наши Души : Библиотека

В нашей Библиотеке хранятся статьи по психиатрической тематике, а также немного других материалов.

К списку публикаций

Тревога в терапевтической практике

рубрика: Проблемные статьи, дата и время: 25.01.2019 04:26:24

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ
 В ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ  

Ростовский государственный медицинский университет,

Ростов-на-Дону

 

 

Аннотация: Тревожные расстройства представляют важную медицинскую и социальную проблему. Существует проблема типирования их границ, а также гипердиагностики и гиподиагностики.  Существующие диагностические подходы не отражают нозологической сущности  клинических форм, что может приводить к нерациональной терапии. Предложена классификация тревожных  расстройств с делением на первичные и вторичные с учетом их происхождения. Это позволит оптимизировать терапию.

 

Ключевые слова: тревожные расстройства, панические расстройства, коморбидность, классификация, терапия тревоги

 

Abstract: Anxiety disorders are important medical and social problem.  There is a problem of typifying their borders, as well as overdiagnosis and hypodiagnosis . Existing diagnostic approaches do not reflect the nosological entity clinical forms, which can lead to irrational therapy. Classification of anxiety disorders is recommended with division into primary and secondary, given their origin. This will optimize therapy.

 

Key words: anxiety disorders, panic disorders, comorbidity, classification, therapy anxiety

 

Тревога является неотъемлемой частью самопознания человека и его адаптации к окружающему миру. Также, как в соматической медицине боль, в психиатрии и психосоматике тревога может рассматриваться как спектр психических, вегетативных и соматических реакций конкретной личности – от мобилизационно-нормального до дезадаптивно- патологического.  

За последнее время десятилетия в России и во всем мире отмечается постепенный увеличение тревожных расстройств, которые по данным ВОЗ на 2015г составляли 3,6%  взрослого населения и имели тенденции к росту за десятилетие практически на 15%.

С одной стороны, это связано  с улучшением качества диагностики, более пристальному вниманию на изучаемой теме, с другой – может быть явлением гипердиагностики, когда в структуру ментальных и культуральных кодов самого диагноста приходят новые модели, позволяющие селективно вычленять и подбирать факты из всей палитры существующих клинических феноменов [1].  В качестве примера можно привести волну «эпидемий»  новых «модных» болезней – от синдрома хронической усталости, посттравматического стрессового расстройства до фибромиалгий [1]. Внедрение таких тенденций очень часто стимулируют фармацевтические фирмы через различного рода конференции, круглые столы, коллоквиумы и т.п., заточенные под идею внедрения в сознание врачей новых диагностических алгоритмов в привязке с продвижением того или иного лекарственного продукта [2].

Однако существуют данные о гиподиагностике психосоматических проявлений, выдаваемых за проявления органической патологии. Так, например, такие вегетативные проявления как головокружение и хроническая головная боль чаще всего относятся неврологами к проявлениям  сосудистой патологии головного мозга, в частности к дисциркуляторным энцефалопатиям. Этот диагноз реально подтверждается не более чем в 20% от числа первично установленных заключений. При этом как раз энцефалопатия часто ошибочно может выставляться пациентам с тревожными и аффективными (депрессивными) расстройствами [3].

Здесь прежде всего следует обратить внимание на т.н. панико-ассоциированные или тревога-ассоциированные телесные расстройства, к которым чаще всего относят учащенное сердцебиение, приливы жара или холода,потливость, холодные и влажные ладони, ощущение «кома» в горле, чувство нехватки воздуха,боли преимущественно в левой половине груди, головокружение, дрожь, мышечные подергивания, напряжение и боль в мышцах, учащенное мочеиспускание, снижение сексуального влечения. Если для психотерапевта или психоаналитика они представляются логичным континуумом с собственно психическими расстройствами и нарушением инстинктов, то для врачей  первичного звена здравоохранения эти проявления человеческой патологии видятся скорее разрозненной мозаикой.

Разница в анализе одних и тех же проявлений палитры тревоги неизбежно приводит к проблемам, заключающимся в понимании генеза, структуры, динамики и прогноза этого достаточно биопсихосоциального феномена [4;5]. Именно эти аспекты будут предопределять эффективность оказания помощи пациентам.

Широкое внедрение в практику врача различных опросников, основанных прежде всего на описательном принципе, привел к достаточно легкому выявлению психовегетативных феноменов, являющихся основными составляющими тревожных состояний [2;6].   В зависимости от медицинских школ и динамически меняющихся взглядов  существует целый спектр мнений на преморбидно-конституциональные особенности пациента (включающие наследственно-генетические факторы, микроанатомические изменения отдельных структур головного мозга, личностные и характерологические особенности, тонус, реактивность и обеспеченность вегетативного реагирования организма), отдельные факторы предиспозиции (астенизацию, наличие сомато-неврологического заболевания, стереотип реагирования в критических  ситуациях) , особенности и динамику  клинической симптоматики (наличие ситуационного конфликта, структура и выраженность отдельных симптомов  и т.д.) [4; 5;6;7; 8].

Вместе с тем существуют устойчивые в современном медицинском мире мифические представления о генезе психических проявлений тревоги и ее соматических феноменах  как следствии дегенеративных изменений хрящей позвоночника и «ущемления» нервных стволов и сосудов, вызывающих  «клеточную гипоксию», вегетативную нестабильность, воздействии хронических нейротропных инфекций, арахноидитов, церебральной ишемии и т.п.. Основанием для такого рода суждений являются отдельные параклинические стигмы, которые можно обнаружить практически у каждого человека. Но такие дизонтогенетические проявления «органического фона», либо резидуальной патологии мозга, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, либо изменения в силу естественного старения организма и отдельных систем  преподносятся  как причина или важное условие актуального страдания [9].  

Опора на корреляционны связи как главное доказательство в отрыве от законов врачебного мышления и установления причинно-следственных связей зачастую приводит к очень интересному феномену —  фоновые незначительные и малозначимые изменения выдаются за  основу актуального психо-физического состояния. Пациенту устанавливается «подходящий» диагноз, а все психические особенности трактуются как сопутствующая или коморбидная патология. Проводится не тот алгоритм терапии, который был бы адекватен его реальному текущему статусу и анамнезу, а тот, который легче всего отвечает установочным стандартам неврологического или терапевтического отделения.

Исходя из вышенаписанного, понятным становится широкое использование ноотропно-метаболических (церебропротективных) препаратов (фенибут, пантогам, мексидол, цитофлавин, кортексин и т.п.) и их аналогов. Сложно судить об их пользе при тревожно-аффективных состояниях, но на сегодняшний день очевидно, что все они являются лекарственными средствами с недоказанной эффективностью.

Следующая тенденция связана с формальным типированием тревожных расстройств как стрессиндуцированных. При этом снова происходит подмена: непсихотический (или по старому невротический) уровень многих тревожных нарушений подается как их невротический (психогенный) генез. Хотя накоплено значительное число фактов, показывающих, что в своей динамике тревожные расстройства чаще всего ассоциированы с аутохтонными (эндогенными) психическими заболеваниями [10;11], прежде всего с депрессией.

Увлеченность теорией стрессов приводит смещению акцентов в оказании помощи таким пациентам в сторону психотерапевтических методик [6,8]. Действительно, сейчас наиболее часто применяют поведенческую и когнитивно-поведенческую психотерапию, которая входит во многие руководства и стандарты оказания помощи [5;6;8], а также  релаксационные и суггестивные методики. Существует точка зрения [6], что такое психологическое консультирование и психокоррекция может проводиться  даже врачами общей практики, специально обученными медицинскими сестрами, психологами вследствие большого наплыва пациентов с тревожными расстройствами  с обилием «функциональных» жалоб в общемедицинскую сеть.

Тогда логичным представляется возможность использования  альтернативных методов лечения (мануальной терапии, рефлексотерапии, рейки, гомеопатии, исцеление кристаллом, биоэнергетических методик и т.п.) [6]. Несмотря на то, что эти экзотические способы целительства сомнительны по своей сути и не входят ни в какие стандарты, они достаточно распространены в различных странах – от Великобритании до России.  Существуют даже рекомендации западных специалистов при обсуждении таких методик с пациентами прямо не запрещать посещения таких занятий, но при отсутствии эффекта после нескольких сессий советовать их не продолжать [6].

Исходя из клинико-динамической моделей тревожных расстройств, представляется, что такие позиции скорее навредят пациенту, чем принесут пользу. На момент написания статьи в литературе не удалось найти обзоров, посвященных прямым негативным последствиям  таких  психолого-невролого-парамедицинских подходов к терапии тревожных состояний. На практике приходится регулярно сталкиваться с тремя их проявлениями. Во-первых, это потеря времени жизни пациента (снижение качества жизни), рост временной нетрудоспособности и  пропуск того оптимального терапевтического окна, когда еще нет вторичных невротических фиксаций, нет ятрогенной псевдорезистентности. Во-вторых, это рост стигматизации психолого-психиатрической помощи и медицинской помощи в целом, разочарование в возможности выздоровления, рост стоимости медицинских услуг. Здесь также уместно упомянуть и негативные последствия для самого врача – от профессиональной деградации до эмоционального выгорания. В-третьих, это возможность ятрогшенно индуцированного ухудшение психического состояния, в т.ч. появление более «кристаллизованных», тяжелых психопатологических проявлений. Наиболее наглядным здесь могут быть примеры перехода непсихотического уровня   аутохтонных расстройств аффективного или шизофренического спектра в очерченные психозы, спровоцированные  рефлексотерапии, или ноотропами, или же нерациональным назначением антидепрессантов [2].

Чтобы избежать такого рода негативных последствий, в диагностике и терапии целесообразно исходить из  клинических и этио-патогенетических закономерностей появления и динамики тревоги у пациентов [4;7]. К первичным (идиопатическим),  тревожным расстройствам будут относится те, которые совпадают с понятием классического панического или генерализованного тревожного расстройства и являются самостоятельной формой нервно-психической патологии. Ведение таких больных должно соответствовать существующим стандартам [8].

Но существует гораздо большая группа  вторичных (симптоматических) тревожных расстройств, представляющих собой компонент более сложного психического заболевания на различных этапах его развития, т.е. синдромотаксиса [4;7].  Среди них, безусловно,  преобладают аффективные, когда психовегетативные проявления являются элементами рекуррентного депрессивного или биполярного аффективного расстройства [4;11]. Тревожные пароксизмы могут быть шизофренического генеза. Они возникают как проявление шизотипического  расстройства, часто сочетаясь с разнообразными вычурными сенестопатически-алгическими феноменами и ипохондрией, обсессивно-компульсивными расстройствами. Необходимо учитывать возможность появления тревожных приступов на этапах развития  шизоаффективных психозов  и при  приступообразно-прогредиентном типе течения шизофрении (аффективно-бредовые приступы и шубы). К симптоматическим формам можно отнести эпилептические (варианты аур),  органические (пароксизмы при наличии структурных поражений мозга неэпилептической природы).  Все эти расстройства  будут курабельны только по алгоритмам ведения основного психического заболевания, включая биологические способы терапии.

При выделении невротических тревожных расстройств следует учитывать  несколькими вариантов: декомпенсаций существующей акцентуации личности, истерическими (диссоциативными, конверсионными) неврозами, а также иными невротическими расстройствами (например, неврастенией).  Здесь как раз приоритет следует отдавать психокоррекционным и психотерапевтическим методикам.

Возможны смешанные формы. Примером может служить  сосуществование у одного пациента панических атак двух видов: как парциальных эпилептических  припадков (соматосенсорных или вегето-висцеральных аур)  и как невротической реакции личности при стрессовой ситуации (факт генерализованного припадка в людном месте) или наличие тревоги как варианта невротического конфликта сосуществующего с проявлениями шизотипического расстройства.

Типирование панических атак или генерализованной тревоги по предложенной  классификации в повседневной практике врачами позволяет добиться значимых результатов: значительно оптимизировать алгоритмы клинико-параклинических исследований  и выявить приоритет тех или иных терапевтических стратегий:  от выбора базовой психотерапевтической методики, до обоснованного выбора антидепрессанта, нормотимика или  атипичного нейролептика. Предлагаемый  подход, безусловно, требует большего уровня знаний проявлений и закономерностей развития психической патологии, чем статусное выявление синдромов по опросникам, требует более глубокой подготовки специалиста. Это еще раз показывает насущную необходимость широкого сотрудничества и интеграции психиатров и психотерапевтов с врачами первичного звена и формирование  комплексного подхода как на диагностику, так и на терапию психосоматических расстройств.

 

Список литературы:

1. Зислин И. Некоторые вопросы транскультуральной психиатрии // Психотерапия и психосоциальная работа в психиатрии. Вып.IV./ под ред. О.В. Лиманкина, С.М. Бабина. – СПб.: Изд-во «Таро». – 2017. – С.94-99.

2. Дмитриев М.Н., Худина Ю.С. Аффективные расстройства как угроза национальной безопасности         // Современные проблемы безопасности жизнедеятельности: настоящее и будущее / материалы III Международной  научно-практической конференции в рамках Форума "Безопасность и связь" под ред. Минниханова Р.Н.. – Казань.: Научный центр безопасности жизнедеятельности , 2014 – Том. Часть 2.  – С.346-355.

3. Головачева В.А., Парфенов В.А. Хроническая ежедневная головная боль под маской дисциркуляторной энцефалопатии// Медицинский совет. – 2015. — №2. – С. 75-77.

4. Дмитриев М.Н. О понимании сущности пароксизмальных психовегетативных расстройств // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. – 2014.  – Т. 6. № 3. – С. 61-64.

5. Зиньковский А.К., Юров И.Е. Клинико-психологические, гемодинамические и патобиохимические аспекты тревожных расстройств в динамике их лечения. – Тверь. Изд-во "Фактор",  2006. – 304с.

6. Turner Trevor /Тёрнер Т. Тревога: Ответы на ваши вопросы. – Будапешт. Изд-во Elsevier Science Limited, 2003. – 192с.

7. Баранов П. А. Паническое расстройство (клиника, диагностика, терапия). Пособие для врачей (электронная версия), http://www.psychiatry.ru/stat/56. (дата обращения 10.12.2016г)

8. Лаукс Г. Психиатрия и психотерапия: справочник / Лаукс Г., Мёллер Х.-Ю.; пер. с нем./ под общ. ред. П.И. Сидорова. – 2-е изд. М.:МЕДпресс-информ, 2011.– 512с.

9. Психические расстройства в клинической практике / под ред. акад. РАМН А.Б. Смулевича. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 720с.: ил.

10. Петрова Н.Н.  К вопросу о коморбидности биполярных аффективных и тревожных расстройств // Социальная и клиническая психиатрия. – 2016. – Т.26. №2 – С.106-110.

11. Аутохтонные непсихотические расстройства/под ред. А.П. Коцюбинского. – С.-Пб.:СпецЛит, 2015. – 495с.

 

 

 

 

Комментарии:

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий

Powered by SM Biblioteka v 0.3 from Super-M, 2019