Спасите Наши Души : Библиотека

В нашей Библиотеке хранятся статьи.

К списку публикаций

Структура психических расстройств

рубрика: Проблемные статьи, дата и время: 25.01.2019 04:17:50

ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРЫ И ТЕЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ, ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ В ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ
МЕДИЦИНЕ

 
Настоящая статья является продолжением цикла статей, освещающих проблемы психических расстройств в общесоматической сети. Многими авторами признается факт феномена «айсберга», заключающийся в том, что первичная, да и повторная обращаемость пациентов, страдающих психическими расстройствами, в подавляющем большинстве случаев идет не в специализированные учреждения или кабинеты, а именно в соматические поликлиники и стационары. Поэтому мы, психиатры, видим в основном либо случаи острых психозов, либо случаи уже измененных болезнью личностей, имеющих определенные рентные установки. 
Анализируя собственный опыт первичного психиатрического консультирования более 600 пациентов в условиях муниципальной поликлиники и опыт участников Школы психического здоровья, которая существует и работает с 2002 года, хотелось бы поделиться некоторыми наблюдениями и выводами.
В течение последних лет наметилась тенденция к изменению структуры и сущности психических расстройств при первичной  обращаемости. Если в публикациях 70-80 годов принято было считать, что соотношение эндогенных и психогенных заболеваний («психозов» и «неврозов») составляет в среднем 1: 5-8, то в 90-х годах появились публикации, где было показано изменение этого соотношения уже как 1: 3-4. Появились данные, показывающие, что происходит рост именно эндогенных заболеваний: шизофрении с 0,8-1% до 1,2-1,5% случаев в популяции; аффективной патологии (прежде всего депрессии) с 3-4% до 7-9%; деменции, в т.ч. альцгеймеровского типа, с 3-4% у лиц старше 65 лет до 5-8% уже в настоящее время и до 10-12% к 2015 году. Наши собственные результаты эту тенденцию подтверждают. Так, из 100 консультированных критерии психогенных расстройств при первичном обращении удается выявить только у 5-7%. Закономерностью становится длительное, многомесячное и многолетнее течение «психозов» на непсихотическом или субпсихотическом уровне. Особенно это касается такого «модного» сейчас заболевания, как паническое расстройство, которое по нашему мнению является синдромом. 
За последние 5 лет в этой группе наметился своеобразный «нозологический дрейф», который помогли обнаружить, как это ни парадоксально, врачи интернисты, прежде всего неврологи, и представители фармацевтических фирм. Поскольку с 80-х годов изучение вегетативных нарушений было «отдано на откуп» исключительно неврологов, то произошло размывание синдромальных и нозологических единиц, в которые  они входили. Возникший в 90-ые годы фармацевтический бум в России привел к тому, что в борьбе за рынки сбыта антидепрессантов, фирмы стали главными пропагандистами среди интернистов концепции соматизированных депрессий. Постепенная, многолетняя пропаганда стала давать результаты: сохранив приверженность к самостоятельной курации больных и выставлению «своих», соматических диагнозов в историях болезни, интернисты стали понимать и вести пациентов в т.ч. с паническими атаками, как пациентов с атипичными депрессиями и стали назначать большое число антидепрессантов. В результате за последние 2-3 года в несколько раз участились случаи диагностики впервые возникшей бредовой, параноидной и онейроидной симптоматики у этого контингента больных.  Таким образом, отсутствие психиатрических знаний, неумение и нежелание собирать адекватный анамнез в сочетании с энтузиазмом поиска депрессивной симптоматики и назначения антидепрессантов привели к очень своеобразному лекарственному патоморфозу т.н. латентных форм шизофрении в прогредиентные у пациентов с доминирующей вегетативной симптоматикой. 
Анализируя собственные наблюдения, мы также стали отмечать увеличение частоты встречаемости шизофрении по сравнению с циклотимией или рекуррентной депрессией при первичной обращаемости у пациентов с преобладанием во внутренней картине болезни вегетативных расстройств.   
 
 
 
Наиболее четким отражением этого является появление «новых» синдромов и болезней, тенденции к преобладанию синдромального подхода в диагностике и лечении. При мощной поддержке фармацевтических фирм идет размывание понимания сущности индивидуального диагноза и внедрение «универсальных» схем лечения, которые почти все настраивают и обрекают человека на многомесячную и многолетнюю «привязанность» к определенным препаратам. 
Следующей тенденцией является «дотягивание» пациента практически любой ценой до плановых сроков выписки. Кроме того, при широкой распространенности психиатрических и психофармакологических медико-образовательных программ в соматической сети, формируется возможность внедрения психотропных препаратов в деятельность интернистов и их широкое  и бесконтрольное применение.
К каким же особенностям в работе психиатров все вышеизложенное приводит. Прежде всего, это правильное понимание большинством врачей-интернистов  психической природы сомато-вегетативных нарушений  у пациентов. Все меньше попадается скрытых депрессий или ипохондрий в исконном понимании слова скрытый. Врачи достаточно грамотно оценивают комплексное психосоматическое страдание и даже пытаются подбирать соответствующее лечение, что видно по записям в амбулаторных картах или листах назначений. Но продолжают вести пациента с диагнозами  «НЦД», «остеохондроз», «арахноидит», «тиреоидит» и т.п. на протяжении всего курса лечения. Психиатр вызывается в последние дни пребывания пациента в отделении или через несколько месяцев амбулаторного лечения.  Получается, что при проверках в выписном эпикризе действительно есть консультация психиатра с выставленным  психиатрическим диагнозом и расписанными психиатрическими рекомендациями, а у пациента два или три диагноза из разных рубрик, что не противоречит существующему МКБ-10.  Но за время «поиска» актуального заболевания, человеку назначается гигантское число заведомо неинформативных лабораторно-инструментальных обследований, рекомендуется прохождение рефлексотерапии, массажа, мануальной терапии, физиотерапии, пищевых добавок, капельниц с витаминными коктейлями и обязательными ноотропами и церебральными метаболитами. Не надо быть экономистом, чтобы понять, насколько такой лечебно-диагностический подход разорителен как для бюджета государства, так и для самого пациента. При этом у людей формируется негативное отношение к медицине и врачам в целом, что приводит к падению авторитета врача  и обращение пациента к «нетрадиционным» способам лечения (обращение к целителям, знахарям  и т.п.).
Акцент хотелось бы сделать на умышленном характере позднего обращения к психиатрам. При  попытках совместного анализа с коллегами-интернистами таких случаев большинством из них либо открыто признавало доминирование своих узких корпоративных  или меркантильных интересов в подходах оказания медицинской помощи пациентам с психосоматическими расстройствами, либо говорило о своем нежелании перечить руководству отделений или медицинских учреждений, часто настроенному негативно в отношении психиатров как врачей.     
Следующей проблемой является увеличение частоты встречаемости пациентов с психотическим уровнем психических расстройств в соматических больницах и поликлиниках. В таких случаях пациентам часто даже не предлагается консультация психиатра в плановом добровольном порядке, а вызывается в вечернее время психиатрическая бригада и ситуация представляется как острый психоз внутри отделения. А если у пациента с психозом упорядоченное поведение, то психическое расстройство никак не отражается в медицинской документации, либо идет игра с вызовом психиатра за день до выписки.
И эта проблема пересекается со следующей – назначение психотропных средств, прежде всего нейролептиков. При развитии психозов экзогенного и соматогенного происхождения главными препаратами «выбора» во многих отделениях остаются галоперидол и аминазин, которые даются без корректоров. Приходилось сталкиваться в хирургических и нейрохирургических реанимациях с назначением рисполепта и зипрексы в больших дозах и курсом 3-5 дней после того, как доктора узнали о феномене акатизии и дискинезиии. При этом, особенно в реанимациях и палатах интенсивной терапии, постнаркозную спутанность сознания или делирий лечат настолько большими дозами нейролептиков, не проводя зачастую дезинтоксикации, что, спустя несколько дней, практически бывает невозможно дифференцировать ятрогенный или первично экзогенный характер продолжающегося или меняющегося психоза.  У таких больных в дальнейшем как правило формируется более выраженный психический дефект. Надо добавить, что исключительно редко адекватно оценивается психический статус пациента и синдромальное проявление заболевания. Работая с медицинской документацией приходится сталкиваться с шедеврами типа «комы с психомоторным возбуждением», «тотальный ступор с переходом в амнезию», что практически не оценивается и не наказывается ни заведующими отделений, ни начмедами. 
В настоящей статье невозможно охватить все трудности работы консультанта-психиатра и показать все «подводные камни», с которыми приходится сталкиваться. Приведенные выше примеры – это наиболее частые, типовые ситуации, которые встречаются еженедельно. Речь здесь идет не об ошибках, которые может допустить каждый, не о заблуждениях, а о сложившейся системе бесконтрольного и хамского отношения к пациентам с психическими расстройствами, которые попадают в нашу общесоматическую сеть. Менять такое положение можно только сообща, когда и врачи–психиатры и родственники больных будут выступать единым фронтом за  дестигматизацию  психиатрии и научаться формировать не корпоративные, а гуманистические сообщества.

Комментарии:

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий

Powered by SM Biblioteka v 0.3 from Super-M, 2019