Взято из Пособия, подготовленного специалистами штатных военно-врачебных комиссий, кафедры психиатрии и медицинской психологии ММА им. И.М. Сеченова под общей редакцией председателя ЦВВК МО РФ докт. мед. наук., профессора, генерал-майора медицинской службы В.В. Кулик
 
ОСНОВЫ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИЗЫВНИКОВ, СТРАДАЮЩИХ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Основными документами, регламентирующими военно-врачебную экспертизу призывников, являются:
•Положение о военно-врачебной экспертизе (утверждается Постановлением Правительства РФ);
•Инструкция "О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации" (утверждается приказом Министра обороны РФ).
При проведении военно-врачебной экспертизы призывников, страдающих психическими расстройствами, следует выделить две функции:
-медицинский аспект — формирование клинико-экспертного диагноза с его составными частями: нозологическая группа, интранозологическая характеристика с определением функционального состояния психического статуса;
-юридический аспект — определение категории годности призывников к военной службе, возможности их обучения по определенной военно-учетной специальности.
Согласно данной схеме при медицинском освидетельствовании призывников и военнослужащих по призыву в целях военно-врачебной экспертизы в группу здоровых должны войти лица, у которых в прошлом и настоящем не обнаружено признаков патологии психики и получены данные о гармоничном развитии основных психических процессов и функций. Данная категория призывников может призываться на военную службу (а военнослужащие по призыву проходят военную службу) без ограничений как по видам Вооруженных Сил, родам войск, так и по военно-учетным специальностям.
Согласно Федеральному закону "О воинской обязанности и военной службе" врач-психиатр, привлекаемый к медицинскому освидетельствованию призывников, оценив его психическое здоровье, обязан вынести в отношении него одно из пяти заключений о категории годности к военной службе:
"А" — годен к военной службе;
"Б" — годен к военной службе с незначительными ограничениями; "В" — ограниченно годен к военной службе"
"Г" — временно не годен к военной службе;
"Д" — не годен к военной службе.
К группе "А" — годные к военной службе — относятся юноши, не имеющие отклонений в психическом статусе. Они могут призываться на военную службу без ограничения по виду Вооруженных Сил, родам войск и военно-учетным специальностям.
В группу "Б" — годные к военной службе с незначительными ограничениями — входят юноши, практически здоровые с благоприятными прогностическими признаками, то есть те лица, у которых имеются или имелись предпосылки к проявлениям или легкие проявления недостатков отдельных психических функций, но в целом компенсированные, не ограничивающие способность исполнять обязанности военной службы. Данная категория призывников может призываться на военную службу, но с определенными ограничениями по родам войск и военно-учетным специальностям.
Группа "В" — ограниченно годные к военной службы — включает в себя призывников (практически здоровых), у которых выявляются признаки психических расстройств, а также по состоянию психики не способных выполнять обязанности военной службы без ущерба для здоровья. Как правило, данная группа призывников нуждается во всесторонней оценке психического здоровья в специализированных медицинских учреждениях и после медицинского освидетельствования решением призывной комиссии освобождается от призыва на военную службу и передается в запас.
В группу "Г" — временно не годные к военной службе — входят юноши, имеющие легкие, кратковременные и обратимые проявления психических расстройств, которые утратили способности исполнять обязанности военной службы в течение ограниченного промежутка времени. Данной категории призывников предоставляется отсрочка от призыва на военную службу (на срок от 1 до 12 месяцев). В период отсрочки за юношами осуществляется динамическое наблюдение и им проводятся необходимые лечебно-оздоровительные мероприятия. По окончании отсрочки вопрос о категории годности призывника к военной службе решается в зависимости от эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий, течения и исхода заболевания.
К группе "Д" — не годные к военной службе — относятся призывники, обнаруживающие признаки выраженной патологии психики, с острыми и тяжелыми психическими расстройствами, которые привели к стойкой утрате способности исполнять обязанности военной службы. Они решением призывной комиссии освобождаются от исполнения воинской обязанности.
В случае невозможности дать медицинское заключение о годности гражданина к военной службе на месте указанный гражданин направляется на амбулаторное или стационарное медицинское обследование в медицинское учреждение, расположенное на территории субъекта Российской Федерации, в котором он проживает.
 
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИЗЬШНИКОВ, СТРАДАЮЩИХ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
При проведении военно-врачебной экспертизы должны соблюдаться принципы диагностики психических расстройств в подростковом возрасте (В.А. Гурьева, 2001):
1. Распознавание психических заболеваний должно основываться на совокупности данных, с учетом значительного усложнения клинической картины под влиянием возрастного фактора.
2. Осторожность в установлении окончательного диагноза до завершения пубертатного криза.
3. Для точной диагностики необходимо использование клинических критериев, построенных на четком дифференцировании симптоматики.
4. Учитывая, что практически все подростковые психопатологические феномены имеют свои непатологические аналоги, важным звеном является отграничение психических расстройств от неболезненных кризовых или социогенных проявлений, педагогической или социальной запущенности.
5. Многоуровневость клинических картин в подростковом возрасте определяет адекватность использования структурного диагноза и позволяет соотнести между собой нозологию, структуру и динамику возрастной патологии, количественные и качественные характеристики криза созревания, личностные расстройства, искажение и дефицитарность развития, типы социализации личности, реагирования и поведения.
Трудности диагностики в этом возрасте, высокий риск гипердиагностики заставляют искать самые убедительные доказательства психической патологии.
Действующее расписание болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе) в настоящее время пересматривается в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)
В связи с этим в настоящем пособии частные вопросы военно-врачебной экспертизы призывников, страдающих психическими расстройствами, рассматриваются в соответствии с разрабатываемым проектом расписания болезней и МКБ-10.
Статья 14 — Органические психические расстройства —
предусматривает психозы, другие психические расстройства, изменения личности и поведения, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга (травмы, опухоли головного мозга, энцефалит, менингит, нейросифилис, а также сенильные и пресенильные психозы, сосудистые, дегенеративные, другие органические заболевания и поражения головного мозга.
Под экзогенно-органическим заболеванием (поражением) понимается группа психических заболеваний, развивающихся спустя более или менее продолжительный период времени после экзогенных воздействий, основной причиной которых являются уже не сами экзогении, а вызванное ими сформировавшееся органическое поражение головное мозга.
Резко выраженные, затяжные психотические состояния, а также психические расстройства, проявляющиеся стойкими выраженными интеллектуалъно-мнестическими нарушениями или резко выраженными изменениями личности по психоорганическому типу, относятся к пункту "а", и призывники признаются "Д" — не годными к военной службе.
Состояния с умеренно выраженными астеническими, аффективными, диссоциативными, когнитивными, личностными и другими нарушениями, а также психотические состояния с благоприятным течением относятся к пункту "б", и призывники признаются "В" — ограниченно годными к военной службе.
Преходящие, кратковременные психотические и непсихотические расстройства, возникающие вследствие острых органических заболеваний или травм головного мозга, завершившиеся выздоровлением или незначительно выраженной астенией при отсутствии признаков органического поражения центральной нервной системы, относятся к пункту "в", и призывники признаются "Г" — временно не годными к военной службе.
Состояния стойкой (не менее 1 года) компенсации болезненных проявлений после острого заболевания или травмы головного мозга при отсутствии психических расстройств и явлений органического поражения центральной нервной системы, когда имеются лишь отдельные рассеянные органические знаки, без нарушения функций, относятся к пункту "г", и призывники признаются "Б" — годными к военной службе с незначительными ограничениями.
Стандарты обследования: клинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, триглицериды, липидограмма, электролиты, билирубин, мочевина, ами-нотрансферазы; исследование крови на РВ и ВИЧ); ЭКГ; ЭхоЭГ; рентгенография черепа, консультации терапевта, невролога, окулиста, медицинского психолога. При показаниях и наличии возможности проводятся специфические лабораторные (серологические, иммунологические) исследования; компьютерная томография мозга; магнито-резонансная томография; РЭГ; ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга; исследование крови на токсоплазмоз; вирусологическое и гормольное исследование; консультации эндокринолога, нейрохирурга, нейропсихолога.
 * — органические расстройства и связи с травмами головного мозга, сосудистым заболеванием головного мозга, эпилепсией, опухолью головного мозга, с нейросифилисом, с вирусными и бактериальными нейроинфекциями.
 При этом надо иметь в виду, что ни один метод дополнительного исследования не обладает 100% достоверностью.
Основой диагностики является клинико-психопатологический  метoд.
Статья 15 — Эндогенные психозы — предусматривает шизофрению, шизотипические расстройства, хронические бредовые расстройства и аффективные психозы  (в том числе циклотимию).
 Независимо от клинической формы, типа течения, степени выраженности и прогноза призывники, у которых диагностируются эндогенные психозы, признаются "Д" — не годными к военной службе.
Стандарты обследования: клинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови (общий белок, липидограмма, билирубин, аминотрансферазы, гамма-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, тимоловая проба, протромбиновый индекс; мочевина; сахар; глюкозо-толерантный тест; исследование крови на РВ и ВИЧ); ЭКГ; ЭЭГ; рентгенография черепа, консультации терапевта, невролога, окулиста. При стертых клинических проявлениях необходима консультация медицинского психолога,
Статья 16 — Симптоматические и другие психические расстройства — предусматривает психозы и другие психические расстройства вследствие общих инфекций, интоксикаций (кроме вызванных употреблением психоактивных веществ), соматических заболеваний различного генеза, ВИЧ-инфекции, а также связанные с физиологическими нарушениями, воздействием РВ, НИИ, КРТ, источников ЭМП и другими причинами.
В документах о результатах обследования и освидетельствования указывается причина, которая повлекла за собой развитие психического расстройства.
Психотические расстройства с резко выраженными клиническими проявлениями или длительным течением, в том числе с выраженными изменениями личности, относятся к пункту "а", и призывники признаются "Д" — не годными к военной службе.
Умеренно выраженные или повторные психотические и непсихотические расстройства, приводящие к патологическим изменениям личности по органическому типу или выраженному длительному (более 3 месяцев) астеническому состоянию (церебрастении), в том числе с явлениями органического поражения центральной нервной системы, относятся к пункту "б", и призывники признаются "В" — ограниченно годными к военной службе.
Умеренно выраженные, затянувшиеся (до 3 месяцев) астенические состояния после перенесенной инфекции при отсутствии явлений органического поражения центральной нервной системы относятся к пункту "в", и призывники признаются "В" — временно не годными к военной службе.
Психические расстройства, возникающие в результате острого заболевания, протекающие с легкой и кратковременной (до 2-3 недель) астенией и закончившиеся выздоровлением, а также наличие указанных в статье психических расстройств в анамнезе при отсутствии патологии со стороны психосоматического здоровья (благоприятный исход этих психических расстройств должен быть подтвержден обследованием в медицинских учреждениях) относятся к пункту "г", и призывники признаются "Б" — годными к военной службе с незначительными ограничениями.
Статья 17 — Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства — предусматривает реактивные психозы, невротические, диссоциативные и соматоформные расстройства, психогенные депрессивные состояния и реакции, невротические развития личности, хронические постреактивные изменения личности, а также посттравматическое стрессовое расстройство.
Истерический психоз, реактивные состояния с затяжным течением, а также резко выраженные невротические, диссоциативные и соматоформные расстройства, не поддающиеся лечению, относятся к пункту "а", и призывники признаются "Д" — не годными к военной службе.
Психотические  расстройства с кратковременным и благоприятным течением; умеренно выраженные, длительные или повторные невротические расстройства, когда болезненные проявления, несмотря на проводимое стационарное лечение, стойко удерживаются и выражены в степени, затрудняющей исполнение освидетельствуемым обязанностей военной службы, относятся к пункту "б", и призывники признаются "В" — ограниченно годными к военной службе.
Умеренно выраженные, кратковременные невротические расстройства с благоприятным течением и исходом в компенсацию относятся к пункту "в", и призывники признаются "В" — ограниченно годными к военной службе.
Незначительно выраженные, кратковременные невротические расстройства, характеризующиеся, в основном, эмоционально-волевыми, вегетативными нарушениями, хорошо поддающиеся лечению и закончившиеся выздоровлением, относятся к пункту "г", и призывники признаются "Б" — годными к военной службе с незначительными ограничениями.
Анализ результатов военно-врачебной экспертизы призывников показывает, что имеет место гиподиагностика невротических расстройств и гипердиагностика расстройств личности. Прежде всего, это связано с тем, что в подростковом и юношеском возрасте обнаруживается склонность к "замене." невротических симптомов поведенческими (Личко А.Е., 1985).
Статья 18 — Расстройства личности — предусматривает специфические (психопатии, транзиторные личностные расстройства) и другие расстройства личности и поведения.
Специфическое расстройство личности (психопатия) по определению Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (МКБ-10) — "это тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией". При этом страдает преимущественно эмоционально-волевая сфера, при своеобразном аффективном мышлении, достаточном интеллекте, но снижении критических и прогностических функций. Следовательно, при психопатиях патологическими являются не отдельные черты характера, а весь психический склад, а имеющиеся патологические изменения устойчивы и выражены настолько значительно, что мешает адаптации личности к окружающей среде (Ганнушкин П.Б., 1933). 
Для диагностики расстройства личности (психопатии) необходим объективно собранный анамнез, а также всестороннее обследование в условиях психиатрического стационара (диспансера).
Резко выраженные, не поддающиеся компенсации, так называемые ядерные формы психопатии и патологические развития личности (паранойяльное, обсессивно-фобическое и др.) относятся к пункту "а", и призывники признаются "Д" -не годными к военной службе.
Умеренно выраженные формы личностных расстройств, проявляющиеся аффективными срывами, реактивными состояниями, выраженностью вегетативных реакций; транзиторные (парциальные) расстройства личности, не достигающие уровня психопатии, в том числе со стойкой компенсацией эмоционально-волевых и других патологических проявлений; инфантильное расстройство личности; расстройства половой идентификации и сексуального предпочтения (сама по себе сексуальная ориентация не рассматривается как расстройство) относятся к пункту "б", и призывники признаются "В" — ограниченно годными к военной службе.
Призывники с психопатоподобными состояниями (изменениями личности), причинно связанными с конкретными внешними факторами (инфекциями, интоксикациями, травмами и др.), освидетельствуются по тем статьям расписания болезней, которые предусматривают соответствующие нозологические формы нервно-психической патологии.
Случаи установочного, нарочитого поведения, проявления недисциплинированности, не вытекающие из всей патологической структуры личности, не могут оцениваться как признаки личностного расстройства.
Стандарт обследования: клинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови (сахар, аминотрансферазы, билирубин, мочевина, калий, натрий); исследование крови на РВ и ВИЧ; ЭКГ; ЭЭГ; рентгенография черепа, консультации невролога, медицинского психолога.
Статья 19 — Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ предусматривает психические расстройства, тяжесть которых варьирует (от злоупотребления с вредными последствиями без синдрома зависимости до психозов и деменции), но при этом все они являются следствием употребления одного или нескольких психоактивных веществ.
Хронические алкогольные психозы, хронический алкоголизм, наркомании и токсикомании с выраженными изменениями личности, интеллектуально-мнестическими нарушениями относятся к пункту "а", и призывники признаются "Д" — не годными к военной службе.
Острые алкогольные психозы, хронический алкоголизм, наркомании и токсикомании с умеренно выраженными изменениями личности; начальные проявления наркомании, токсикомании и хронического алкоголизма при отсутствии личностных расстройств, явлений измененной реактивности и физической зависимости, а также злоупотребление наркотическими и токсическими веществами (случаи повторного приема психоактивных веществ, сопровождающиеся отчетливыми вредными для психического или физического здоровья последствиями при отсутствии синдрома зависимости) относятся к пункту "б", и призывники признаются "В" — ограниченно годными к военной службе.
Под злоупотреблением наркотическими средствами (в соответствии с МКБ-10, адаптированной для применения на территории РФ) понимается повторный прием наркотических средств, сопровождающийся отчетливыми медицинскими последствиями для лица, злоупотребляющего наркотическими средствами, при этом отсутствуют признаки синдрома зависимости.
При постановке данного диагноза необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Вредные изменения могут возникать в результате или прямых эффектов вещества (например, при поражении печени), или непрямых эффектов, связанных с поведением, сопровождающим употребление вещества (например, при венозном тромбозе).
Статья 20 — Умственная отсталость Умственная отсталость входит в число основных форм психических расстройств, выявляемых в допризывном и призывном возрасте. В то же время опыт работы военно-врачебных комиссий свидетельствует о достаточно большом проценте ошибочных решений о годности к военной службе лиц с умственной отсталостью и пограничными с ней состояниями.
Данное явление объясняется многими причинами, среди которых наряду с субъективными, связанными с квалификацией и опытом совместной работы специалистов, большое значение имеют трудности самой диагностики умственной отсталости и пограничных с ней состояний из-за сложного сочетания различного характера и неодинаковой степени выраженности интеллектуальных, эмоциональных и других психических расстройств
В одних случаях по своим клиника-психопатологическим проявлениям они приближаются к умственной отсталости. Это так называемая интеллектуальная субнормальность или пограничная интеллектуальная недостаточность. В других случаях проявления пограничной интеллектуальной недостаточности носят полиморфный характер и являются од ним из проявлений самостоятельного заболевания (рано начавшейся шизофрении, синдрома Каннера и др.).
Независимо от особенностей того или иного определения умственной отсталости в нем всегда в сравнении с нормальным развитием отмечаются два момента: раннее возникновение интеллектуальной недостаточности и нарушение адаптационного поведения
Все формы глубокой, тяжелой и умеренной умственной отсталости относятся к пункту "а", и призывники признаются "Д" — не годными к военной службе.
Умственная отсталость легкой степени (коэффициент умственного развития в диапазоне 50-69) относится к пункту "б", и призывники признаются "В" — ограниченно годными к военной службе.
Если при установлении этого диагноза результаты обследования не соответствуют другим данным, характеризующим поведение освидетельствуемого в быту, в учебном заведении, на производстве и др., стационарное обследование призывника обязательно.
Стандарт обследования: клинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови (сахар, аминотрансферазы, билирубин, мочевина, калий, натрий); исследование крови на РВ и ВИЧ; ЭКГ; ЭЭГ; рентгенография черепа, консультации медицинского психолога (обязательно количественное определение интеллекта с помощью теста Векслера), невролога, окулиста, оториноларинголога.
 © Научный Центр психического здоровья РАМН, 2001- 2008
 
P.S. Некоторые аспекты дифференциальной диагностики представляют интерес исключительно для специалистов и из обзора удалены
 С уважением, gggDMN